Nome*
Email*
Morada completa*
nº SNS*
nº CC*
nº Telefone
Seleccione uma opção —Ponto de SituaçãoDesmarcaçãoAdiamento
Data Preferencial*
Horário* —8:009:0010:0011:0012:0013:0014:0015:0016:0017:0018:00
Tem exames a realizar antes da consulta?* —SimNão
Motivo*
Seleccione uma opção —Ponto de Situação de Exames/AnálisesAdiamento de TratamentosCancelamento de Tratamentos
Descrição do Pedido (Descreva o seu pedido de exames, análises ou tratamentos)*
Seleccione uma opção —DesmarcaçãoAdiamentoPonto de Situação
Seleccione uma opção —Ponto de SituaçãoAdiamentoCancelamento
Seleccione uma opção —Pedido de InformaçãoPedido de IsençãoComprovativo de Isenção
Nº Episódio*
De acordo com a legislação em vigor, solicito isenção de taxas moderadoras devido à minha situação clínica
No tratamento deste tipo de pedido, o Serviço de Gestão de Doentes pode pedir o envolvimento dos Serviços de Gestão Financeira*
Utente deve anexar prova de isenção*
informação do representante legal (caso não seja o próprio)
Nome Completo*
Grau de Parentesco/Tipo de Representação*
Seleccione uma opção —Relatório ClínicoAtestado Médico de Incapacidade MultiusoCópia de Exames Médicos
Tipo de Episódio*
Consulta*
Internamento*
Cirurgia Ambulatório*
Urgência*
Hospital de Dia*
Nº de Episódio*
Data do Episódio*
Observações*
Sugestões e Elogios
Data do acontecimento*
O reclamante é o próprio utente? —SimNão
Tipologias das Reclamações —Acesso a Cuidados de SaúdeCuidados de Saúde e Segurança do DoenteFocalização no utenteTempos de esperaInstalações e Serviços ComplementaresProcedimentos AdministrativosQuestões FinanceirasOutros Temas
Descrição*
Assunto
anexar ficheiro
Selecione uma opção —Atualização de Dados PessoaisCandidaturasInformação Sobre VisitasOutros Assuntos